ادامه از صفحه ی قبل :

معلوم‌ گردد که‌ بیمه‌‌شده‌ فاقد یکی‌ از شرایط‌ مقرر می‌باشد مستمری‌ او قطع‌ خواهد شد و در صورتی‌ که‌ مشمول‌ ماده‌ ۷۴ این‌ قانون‌ شناخته‌ شود غرامت‌ مذکور در آن‌ ماده‌ را دریافت‌ خواهد نمود.
۳‏- هرگاه‌ میزان‌ ازکارافتادگی‌ جزئی‌ ناشی‌ از کار افزایش‌ یابد و این‌ تغییر نتیجه‌ حادثه‌ منجر به‌ ازکارافتادگی‌ باشد مستمری‌ ازکارافتادگی‌ جزئی‌ حسب‌ مورد به‌ مستمری‌ کلی‌ ناشی‌ از کار تبدیل‌ و یا میزان‌ مستمری‌ ازکارافتادگی‌ جزئی‌ افزایش‌ خواهد یافت‌.

مدارک و مستندات لازم جهت صدور حکم ازکارافتادگی
با عنایت به اینکه حسب ماده ۷۲ قانون در تعیین مستمری استحقاقی، بیمه شده متکفل از ده درصد مستمری استحقاقی به عنوان کمک بهره مند می‌گردد، بنابراین مدارک ذیل حسب مورد جهت تشخیص کفالت شوهر، فرزند، پدر یا مادر بیمه شده مورد بررسی قرار خواهد گرفت.
● اصل و تصویر کلیه صفحات شناسنامه و کارت ملی همسر، فرزند، پدر یا مادر بیمه شده
● نظریه کمیسیون پزشکی مبنی بر ازکارافتادگی شوهر بیمه شده زن یا والدین بیمه شده
● اصل و تصویر سند رسمی ازدواج
● گزارش بازرسی کفالت شعبه مبنی بر تایید تامین معاش افراد مورد اشاره توسط بیمه شده اصلی
گزارش بررسی حادثه ناشی از کار که توسط بازرس فنی شعبه تهیه و به تایید مسئول امور فنی بیمه شدگان رسیده باشد ملاک عمل خواهد بود.همچنین تصویر پروانه ساختمانی معتبر و فیش پرداخت حق بیمه در مورد مشمولین بیمه اجباری کارگران ساختمانی به همراه تصویر مجوز اشتغال بکار جهت اتباع خارجی مبنی بر بلامانع بودن اشتغال بیمه شده متوفی در کارگاه و مشاغل مربوطه از سوی واحد نامنویسی و حساب‌های انفرادی نیاز است.

نظریه کمیسیون پزشکی بدوی
در صورتی که بیمه شده ظرف مدت یک ماه از تاریخ ابلاغ و یا سازمان طی همین مدت از تاریخ ثبت در دبیرخانه شعبه به نظریه اعتراض ننموده و رای کمیسیون پزشکی بدوی قطعی و لازم الاجرا گردیده باشد.

نظریه کمیسیون پزشکی تجدید نظر
در صورتی که بیمه شده یا سازمان به نظریه کمیسیون پزشکی بدوی اعتراض نموده باشند، نظریه کمیسیون پزشکی تجدید نظر جایگزین آن خواهد شد.

ویژگیهای آرای قابل استناد
نظر به اینکه آراء کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدید نظر، مبنای ارائه تعهدات موضوع ازکارافتادگی
(کلی، جزئی و یا غرامت نقص مقطوع) می‌باشد؛ لذا به منظور شفاف سازی، رفع ابهام و جلوگیری از ایجاد تعهدات من غیرحق یا تضییع حقوق احتمالی بیمه شدگان می‌بایست ضمن رعایت مفاد دستور اداری شماره ۱۰۸۲‏‏/۹۳‏‏/۱۰۰۰ مورخ ۱۱‏‏/۱۱‏‏/۱۳۹۳ حوزه معاونت درمان و فنی و درآمد با موضوع “نحوه انشاء و صدور آراء در کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدید نظر” این آراء به لحاظ شکلی و محتوایی دارای خصوصیات ذیل نیز باشند:
● ازآنجائیکه تاریخ تشکیل کمیسیون‌های پزشکی الزاماً می‌بایست بعد از تحقق شرایط ماده “۷۰” قانون باشد، بنابراین تاریخ ابتلاء به بیماری منجر به ازکارافتادگی، در آراء کمیسیون‌های پزشکی تجدید نظر باید همزمان با تشکیل کمیسیون پزشکی بدوی و یا قبل از آن تعیین شده باشد. کمیسیون‌های پزشکی تجدید نظر صرفاً مجاز به اظهار نظر در خصوص بیماری، یا بیماری‌هایی می‌باشند که کمیسیون‌های پزشکی بدوی در مورد آنها اظهار نظر نموده باشند.
● تاریخ تحقق ازکارافتادگی در حوادث ناشی از کار، تاریخ خاتمه درمان عوارض ناشی از حادثه و پایان استراحت پزشکی متصل به تاریخ وقوع حادثه تعیین گردیده باشد.
● در مواردی که بیمه شده دچار بیماری عادی و حادثه ناشی از کار گردیده، امکان طرح همزمان بیماری عادی و حادثه ناشی از کار در کمیسیون پزشکی وجود ندارد و صرفاً پس از رسیدگی به حادثه ناشی از کار و صدور حکم قطعی در خصوص حادثه، بیماری عادی وی در کمیسیون پزشکی قابل طرح خواهد بود.
● در متن نظریه کمیسیون پزشکی تاریخ ابتلاء به بیماری به صورت کامل(روز، ماه و سال) اعلام شده باشد.
● رسیدگی و صدور رای توسط کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدیدنظر، می‌بایست صرفاً در خصوص عارضه و یا بیماری اعلام شده توسط پزشک معالج که بابت آن از سوی واحد اجرایی معرفی گردیده صورت گرفته باشد.
● نظریه کمیسیون پزشکی ممهور به مهر و امضاء پزشکان متخصص بیماری‌های اشاره شده در متن نظریه باشد.
● چنانچه بیمه شده در معاینات اولیه استخدام یا عقد قرارداد ادامه بیمه به صورت اختیاری، خاص، توافقی و… بابت بیماری خاصی، ازکارافتاده کلی شناخته شده باشد، معرفی وی از سوی واحدهای اجرائی به کمیسیون‌های پزشکی و رسیدگی و صدور رأی توسط کمیسیون‌ها در خصوص همان بیماری موضوعیت نخواهد داشت، مگر در صورت احراز شرایط مقرر در تذکر بند ۲۴ بخشنامه شماره ۱۹ امور فنی بیمه شدگان.
● حسب بند”۹″ آئین نامه اجرایی کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدید نظر رای کمیسیون پزشکی بدوی توسط کمیسیون مربوطه به بیمه شده حاضر در جلسه ابلاغ خواهد شد. بدین منظور دبیر کمیسیون پزشکی بدوی موظف به ابلاغ نظریه کمیسیون به بیمه شده و ارائه توضیحات لازم پیرامون مدت و نحوه اعتراض به رأی می‌باشد. از آنجاکه عدم ابلاغ آرای کمیسیون‌های پزشکی بدوی توسط کمیسیون‌های پزشکی منجر به تأخیر در قطعیت نظریه و نهایتاً اطاله فرآیند ارائه حمایت‌های قانونی می‌گردد، لذا در مواردی که حسب تایید بازرس فنی شعبه بیمه شده به علت بستری در بیمارستان، منزل و هر دلیل دیگری قادر به شرکت در جلسه کمیسیون پزشکی بدوی نباشد، نسخه اول و سوم نظریه کمیسیون پزشکی به شعبه منعکس می‌شود، در این حالت شعب سازمان مکلفند از طریق احضار بیمه شده (در صورت امکان)، مراجعه به محل سکونت، محل بستری، محل کار و… در اسرع وقت نسبت به ابلاغ نسخه سوم نظریه کمیسیون و ارائه توضیحات لازم به بیمه شده در خصوص مدت و نحوه اعتراض به رای کمیسیون پزشکی اقدام نمایند.
● آراء کمیسیون‌های پزشکی باید فاقد هر گونه قلم خوردگی بوده و یا هر گونه قلم خوردگی توسط کلیه اعضاء کمیسیون مورد تایید قرار گرفته باشد.
● ترکیب اعضاء کمیسیون پزشکی بایستی مطابق آئین نامه اجرایی کمیسیون‌های پزشکی باشد.
● پزشک معالج نباید از اعضاء کمیسیون پزشکی صادر‌کننده رأی باشد.
● در متن نظریه کمیسیون پزشکی به بند، صفحه و کد بر اساس جدول تعیین میزان نقص عضو و ازکارافتادگی، اشاره گردد.

شرایط برقراری مستمری ازکارافتادگی
پس از وصول رأی کمیسیون پزشکی بدوی، مسئول امور فنی بیمه شدگان و مسئول امور فنی مستمری‌های شعب می‌بایست نسبت به بررسی شکلی و ماهوی متن رأی و انطباق آن با موازین قانونی اقدام و در صورت
لزوم، مراتب اعتراض شعبه طی فرم” نمونه شماره۱۳″ بخشنامه شماره ۱۹ امور فنی بیمه شدگان(پیوست ضمیمه) بصورت مستند و مستدل مشترکاً توسط مسئولین یاد شده تهیه و به کمیسیون مربوطه ارجاع گردد.
درصورت عدم اعتراض از سوی بیمه شده (یا وکیل قانونی وی) و یا سازمان به نظریه کمیسیون پزشکی بدوی، نظریه مذکور ظرف مدت یک ماه پس از تاریخ ابلاغ قطعی و لازم الاجرا خواهد بود.
حسب مقررات جاری، روز ابلاغ و روز اقدام جزء مهلت یک ماهه جهت اعتراض محسوب نمی‌گردد، چنانچه آخرین روز مهلت مذکور مصادف با روز تعطیل باشد، اولین روز اداری پس از آن به عنوان آخرین روز مهلت محسوب و ملاک عمل خواهد بود.
با عنایت به ماده “۹” آئین نامه کمیسیون‌های پزشکی بیمه شده و سازمان ظرف مدت یک ماه از تاریخ ابلاغ نظریه کمیسیون بدوی حق اعتراض به رأی مزبور را دارند، در این صورت نظریه کمیسیون بدوی به حالت تعلیق درآمده و کمیسیون پزشکی تجدید نظر تشکیل خواهد گردید.
کمیسیون‌های پزشکی تجدید نظر صرفاً مجاز به بررسی و اظهار نظر در خصوص مفاد نظریه کمیسیون پزشکی بدوی و بیماری‌هایی که از سوی پزشک معالج در مرحله بدوی عنوان گردیده می‌باشند و پذیرش مدارک جدید که تاریخ آن پس از تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی بدوی بوده فاقد محمل قانونی می‌باشد به عبارت دیگر کمیسیون‌های تجدید نظر می‌بایست از بررسی کلیه مدارک و مستنداتی که تاریخ صدور آنها بعد از تاریخ تشکیل کمیسیون‌های بدوی می‌باشد امتناع نماید.
به منظور تحقق ماده “۷۰” قانون تأمین اجتماعی، تاریخ ابتلاء به بیماری یا تاریخ تحقق ازکارافتادگی که توسط کمیسیون‌های پزشکی تجدید نظر تعیین می‌گردند، می‌بایست همزمان یا قبل از تاریخ تشکیل کمیسیون‌های بدوی باشد. در غیر این صورت مراتب به عنوان ابهام در رای محسوب و می‌بایست از طریق ادارات کل استانها به کمیسیون‌های پزشکی جهت رفع ابهام اعاده گردد.
با صدور نظریه کمیسیون پزشکی مبنی بر تعیین میزان ازکارافتادگی، ارسال آن به واحد اجرایی و قطعیت رأی صادره بر اساس نوع ازکارافتادگی، کمک‌های قانونی بلند مدت در دو گروه بیماری‌های عادی، حوادث غیر ناشی از کار و حوادث ناشی از کار ارائه می‌گردد:

الف) بیماری‌های عادی وحوادث غیر ناشی از کار
با عنایت به عبارت”…… قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار یا ابتلاء به بیماری… “در متن ماده ۷۵ قانون و به منظور تعیین احراز شرایط استحقاق بیمه شدگان جهت بهره مندی از حمایت ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار روز ابتلا جزء
مهلت مقرر قانونی(ظرف یک سال و ده سال) لحاظ
نخواهد شد.
با توجه به عبارت “…. ظرف یک سال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجر به ازکارافتادگی…. “در مواردی که سال کبیسه در مهلت یک سال واقع گردد مدت ۳۶۶ روز به عنوان یک سال در نظر گرفته خواهد شد.
● سوابق اشتغال و پرداخت حق بیمه موثر در احراز شرایط ماده ۷۵ قانون به شرح ذیل می‌باشد:
سوابق پرداخت حق بیمه به واسطه اشتغال، غرامت دستمزد ایام بیماری و بارداری، ایام دریافت مقرری بیمه بیکاری، سوابق مدت خدمت نظام وظیفه و حضور در جبهه بیمه شدگان، کلیه سوابق منتقله از سایر صندوق‌ها پس از پرداخت مابه التفاوت، پرداخت حق بیمه در قالب گروههای خاص بیمه ای، سوابق پرداخت حق بیمه به صورت اختیاری، بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد با نرخ حق بیمه ۲۰% (بیمه بازنشستگی، ازکارافتادگی کلی و فوت ‏- ۱۸% سهم بیمه شده+ ۲% سهم دولت‏- )، سوابق بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد قبل از تاریخ ۱‏/۱‏/۱۳۷۴.
توجه به این نکته ضروری است که سوابق ایجاد شده ناشی از قراردادهای بیمه حرف و مشاغل آزاد قبل از تاریخ ۱‏/۱‏/۱۳۷۷با نرخ‌های ۱۰%، ۱۲% و ۱۶% به ترتیب در حکم نرخ‌های ۱۲%،۱۴% و ۱۸% بعد از ۱‏/۱‏/۱۳۷۷می باشد.
از دیگر شرایط مطرح شده آمده است: بیمه ایرانیان خارج از کشور با نرخ ۲۰%(بیمه بازنشستگی، ازکارافتادگی کلی و فوت ‏- ۱۸% سهم بیمه شده+ ۲% سهم دولت‏- )، سوابق پرداخت حق بیمه بافندگان قالی، قالیچه، گلیم و زیلو با نرخ ۱۴% در صورتی که مطابق ضوابط مقرر در بخش اول ماده۱۰ آئین نامه اجرائی قانون بیمه‌های اجتماعی قالیبافان، بافندگان فرش و شاغلان صنایع دستی شناسه دار(کددار) به سابقه کامل تبدیل گردد. در غیر این صورت به نسبت پنجاه درصد سنوات پرداخت حق بیمه ملاک عمل خواهد بود.
البته کلیه بیمه شدگان اعم از اجباری، اختیاری، مشاغل آزاد و… که از آخرین پرداخت آنان بیش از سه ماه و یک روز سپری نشده باشد می‌توانند با ارائه درخواست وپرداخت مابه التفاوت حق بیمه نسبت به تبدیل سوابق قانون بیمه بازنشستگی، فوت و ازکارافتادگی بافندگان قالی، قالیچه، گلیم و زیلو مصوب۱۱‏‏/۹‏‏/۱۳۷۶ مجلس شورای اسلامی با نرخ ۱۴% به سوابق کامل اقدام نمایند.
همچنین سوابق ذیل در احراز شرایط برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار موثر نبوده و صرفاً در تعیین میزان مستمری، کمک هزینه عائله مندی، حق سنوات و سایر مزایای قانونی لحاظ می‌گردد:
● سنوات ارفاقی مشمولین قانون حفاظت در برابر اشعه مصوب ۲۰‏/۱‏/۱۳۶۸
● سابقه پرداخت حق بیمه دوران انقطاع بیمه شدگان

مطالعه بیشتر بستن