نحوه پرداخت مستمری ازکارافتادگی و رأی دیوان عدالت اداری

 

چندی است که مسئولیت برگزاری شورای تنقیح قوانین و مقررات سازمان تامین اجتماعی، برعهده موسسه عالی پژوهش تامین اجتماعی گذاشته شده است، از همین رو موسسه عالی، آخرین تصمیمات این شورا را در زمینه نحوه پرداخت مستمری ازکارافتادگی ارائه کرد.
مطابق این گزارش، تاریخ برقراری مستمری ازکارافتادگی زمانی است که امکان بررسی تحقق، عدم تحقق، میزان ازکارافتادگی و احراز یا عدم احراز شرایط بیمه شده فراهم می‌گردد. با عنایت به اینکه با تشکیل کمیسیون پزشکی (موضوع ماده ۹۱ قانون) و صدور نظریه کمیسیون پزشکی شرایط فوق مهیا می‌گردد، بنابراین تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی تاریخ برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار خواهد بود.


مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار
نظر به اینکه بیماری‌های منجر به ازکارافتادگی معمولاً دارای سیر طبیعی از نهفتگی، ظهور آثار و علائم بالینی، پیشرفت و بهبود، رشد و عقب نشینی، تغییر و تثبیت، اوج و درنهایت ایجاد ناتوانی دائمی می‌باشند و حسب ماده ۷۰ قانون، بیمه شدگان در صورتی که طبق نظر پزشک معالج غیر قابل علاج تشخیص داده شوند پس از انجام خدمات توانبخشی و اعلام نتیجه توانبخشی یا اشتغال در کمیسیون‌های پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون شرکت می نمایند، بنابراین تاریخ پرداخت مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار تاریخ برقراری مستمری یا ترک کار هر کدام موخر باشد خواهد بود.

مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار
با توجه به اینکه بیمه شدگان از تاریخ وقوع حادثه ناشی از کار مشمول حمایت‌های سازمان قرار می‌گیرند و وفق قانون از حمایت‌های کوتاه مدت(درمان، غرامت دستمزد ایام بیماری و..) بهره مند می‌گردند، لذا به محض پایان حمایت‌های کوتاه مدت، زمان ارائه حمایت‌های بلند مدت ازکارافتادگی کلی و جزئی ناشی از کار فرا می رسد.
در این راستا کمیسیون‌های پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون باید با درنظر گرفتن تاریخ وقوع حادثه و با توجه به مدت استفاده بیمه شده از غرامت دستمزد ایام بیماری متصل به تاریخ وقوع حادثه؛ به گونه‌ای انشاء رای نمایند که تاریخ تحقق ازکارافتادگی افراد حتماً مشخص و در متن رای قید گردد به نحوی که بین تاریخ خاتمه درمان بیمه شده تا تاریخ تعیین شده از سوی کمیسیون‌های پزشکی به عنوان تاریخ تحقق ازکارافتادگی فاصله زمانی وجود نداشته باشد. بنابراین تاریخ پرداخت مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار برابر خواهد بود با تاریخ تحقق متصل به پایان استراحت پزشکی تعیین شده توسط کمیسیون پزشکی یا ترک کار بیمه شده هر کدام موخر باشد.

تاریخ برقراری و پرداخت مستمری ازکارافتادگی جزئی
با توجه به اینکه کلیه بیمه شدگان از تاریخ وقوع حادثه ناشی از کار مشمول حمایت‌های سازمان (کوتاه مدت و بلند مدت) قرار می‌گیرند، بنابراین تاریخ برقراری و پرداخت مستمری ازکارافتادگی جزئی صرفنظر از نوع کمیسیون (بدوی یا تجدید نظر)در همه حال؛ تاریخ پایان معالجات پزشکی متصل به حادثه (تاریخ تحقق ازکارافتادگی تعیین شده توسط کمیسیون‌های پزشکی) خواهد بود.


بهره مندی مشمولین دریافت حمایت ازکارافتادگی
از خدمات درمان
کلیه مستمری بگیران ازکارافتاده کلی ناشی از کار(به غیر از مشمولین بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد که استفاده از حمایت‌های درمان آنان تابع ضوابط حرف و مشاغل آزاد می‌باشد) مشمول ماده ۸۹ قانون بوده و با کسر ۲درصد مبلغ مستمری ماهانه از خدمات درمانی برخوردار خواهند شد.
همچنین بیمه شدگانی که بدون لحاظ سوابق بیمه پردازی بر اساس مقررات بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد (با نرخ‌های قابل قبول) شروط ماده ۷۵ قانون جهت برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار را احراز نمایند و یا دارای حداقل۱۰سال سابقه پرداخت حق بیمه بصورت اجباری باشند مطابق ماده ۸۹ قانون تأمین اجتماعی با کسر۲درصد مبلغ مستمری ماهانه از خدمات درمان برخوردار می‌شوند. بعبارت دیگر بیمه شدگانی که سوابق پرداخت حق بیمه آنان بصورت اجباری کمتر از۱۰سال باشد و با لحاظ سوابق بیمه پردازی بر اساس مقررات بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد (با نرخ‌های قابل قبول) شروط ماده ۷۵ قانون جهت برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار را احراز نمایند و تمایل به بهره مندی از خدمات درمانی سازمان را داشته باشند به موجب بند” ۴″ ماده” ۱۳″ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب ۳‏‏‏/۸‏‏‏/۱۳۷۳ مجلس شورای اسلامی در صورت پرداخت ۱۰۰درصد حق سرانه درمان در ماه برای خود و کلیه افراد تحت تکفل قانونی می‌توانند از حمایت‌های درمان سازمان بهره مند گردند. در صورت عدم تمایل به استفاده از درمان، وجهی از مستمری آنان کسر نخواهد شد.

فرآیند انجام کار و صدور احکام مستمری ازکارافتادگی
پس از قطعیت آرای کمیسیون‌های پزشکی واحدهای امور فنی مستمری‌های شعب مکلفند حداکثر ظرف ۲ روز اداری نسبت به ثبت اطلاعات در فرم “صدور احکام مستمری” از زیر گروه منوی تعهدات بلند مدت و همچنین درخواست اعلام سابقه از طریق ثبت اطلاعات در فرم “دفتر اعلام سابقه” سیستم مکانیزه اقدام نمایند.
پس از اعلام قطعی سوابق پرداخت حق بیمه توسط واحد نامنویسی و حسابهای انفرادی، واحد امور فنی مستمری‌های شعب مکلفند حداکثر ظرف ۲ روز اداری اطلاعات مربوط به کمیسیون پزشکی را در فرم‌های “نمونه شماره ۱، ۲، ۳ و ۴” که در سیستم مکانیزه با عناوین مشخصی طراحی گردیده حسب مورد ثبت ‌نمایند.
با عنایت به اینکه در احراز شرایط و تعیین میزان مستمری ازکارافتادگی سوابق پرداخت حق بیمه، دستمزد پرداختی ظرف ۷۲۰ روز قبل از ابتلا به بیماری یا حادثه ناشی از کار و همچنین درصد از کار افتادگی موثر می باشد بنابراین تغییر در هر یک از موارد یاد شده می‌تواند منجر به ایجاد تغییرات در احکام ازکارافتادگی گردد.

تغییر در سوابق پرداخت حق بیمه و
دستمزد موثر در تعیین میزان مستمری
در صورتی که پس از برقراری مستمری سوابق پرداخت حق بیمه و دستمزد موثر در تبصره ۲ ماده ۷۲ افزایش یا کاهش یابد واحد‌های اجرایی باید نسبت به اعمال تغییرات و صدور حکم تغییرات با استفاده از مسیر تعهدات بلند مدت – پایگاه اطلاعات مستمری بگیران ‏- کلید محاسبه مجدد – تغییرات دستمزدی ‏/ تغییرات سابقه (حسب مورد) به روش بیان شده در بند ۶۰ اقدام نمایند.

تغییر درصد ازکارافتادگی
پس از برقراری انواع مستمری‌های ازکارافتادگی ممکن است به لحاظ ماهیت برخی بیماری‌ها و همچنین پیشرفت علوم پزشکی که منجر به کشف و ابداع راه‌های جدید درمانی می‌شود، تغییراتی در میزان ازکارافتادگی حاصل شود لذا با رعایت ماده ۹۳ قانون این دسته از تغییرات به شرح ذیل اعمال خواهد شد:

تغییرات در میزان ازکارافتادگی کلی
بند “۱” ماده ۹۳ قانون به تغییرات میزان ازکارافتادگی کلی توجه داشته و ناظر به موارد زیر است:
مستمری ازکارافتادگی کلی در صورت از بین رفتن شرایط ازکارافتادگی کلی و به محض اشتغال مجدد
مستمری بگیر قطع می‌گردد. بنابراین در صورت اشتغال به کار ثابت و دریافت حقوق یا مزد مستمر، مستمری ازکارافتادگی کلی قطع خواهد شد. در این حالت از زمان اشتغال مجدد می‌بایست نسبت به مختومه نمودن مستمری ازکارافتادگی کلی و بازپرداخت مبالغ دریافتی من غیر حق اقدام گردد. در صورت بهبود وضعیت جسمی یا روحی مستمری بگیر ازکارافتاده کلی و کاهش میزان ازکارافتادگی به میزان کمتر از ۶۶ درصد طبق نظر کمیسیون پزشکی نیز مستمری صرفاً در صورت اشتغال به کار ثابت و دریافت حقوق یا مزد مستمر قطع خواهد شد.

مطالعه بیشتر بستن